Psychiatria od kuchni, czyli opowieści z życia młodej lekarki

Wybierając psychiatrię jako speckę nie tak sobie wyobrażałam tę pracę. 3 lata temu już coś niecoś wiedziałam o chorobach psychiatrycznych. Wiedziałam, że pacjenci mogą być czasem agresywni, czy niekooperatywni, jak my to określamy. Wiedziałam, że będę mieć do czynienia z alkoholikami i uzależnionymi od narkotyków. Widziałam również, że praca z ludźmi może też być wykańczająca w równym stopniu, co praca 8 h na sali operacyjnej. Co ona gada do cholery – myśli teraz pewnie większość z was. Jak praca chirurga może być porównywalna z pracą psychiatry, który siedzi w fotelu i tylko słucha tego, co pacjent ma do powiedzenia. Od czasu do czasu wypisze receptę, a od wielkiego dzwonu jakieś pisemko do sądu. Otóż dzisiaj chcę przedstawić brutalną prawdę o tym zawodzie i o wyboistej drodze do niego, czyli specjalizacji.

Zacznę od przyznania racji wszystkim, którzy twierdzą, że u nas na oddziałach, śmierć człowieka jest rzadkością. To prawda. Ale, czy dzięki temu wszystko jest łatwiejsze? Niestety nie, przynajmniej moim skromnym zdaniem. Od paru miesięcy pracuję na oddziale Gerontopsychiatrii, czyli po polsku psychiatrii geriatrycznej, czyli jeszcze bardziej po polsku psychiatrii ludzi starszych. Nasza praca polega w głównej mierze na diagnozowaniu i leczeniu wspomagającym w demencji różnego rodzaju. Zlecamy więc wykonanie obrazowania głowy przez rezonans magnetyczny (MRI) lub tomografię komputerową (CT). Sami wykonujemy punkcje lędźwiowe celem wykluczenia stanu zapalnego w mózgu lub celem potwierdzenia podejrzewanej demencji.

Do naszych priorytetowych obowiązków należą również testy psychologiczne i rozmowy z pacjentami i ich rodzinami. Doradzamy, organizujemy pomoc w domu, informujemy o nieodwracalności dokonanych już zmian w mózgu i przede wszystkim szkolimy oraz tłumaczymy rodzinom, jak się z takimi pacjentami obchodzić. Dlaczego mama stała się taka wredna, czy to objaw choroby? Dlaczego robi wszystko na złość i nie słucha tego co się do niej mówi? Dlaczego tak krzyczy i ciągle jest zdenerwowana? Przecież nigdy tak nie było. Jeszcze parę lat temu cudna i miła kobieta, teraz wyklina i wydziedzicza pół rodziny! W nocy spać nie daje, szuka czegoś jakby bez celu. Czasem te rozmowy ciągną się ponad godzinę, czasem rodzina potrzebuje czasu i przychodzi parę razy w ciągu jednego pobytu pacjenta lub pacjentki. W międzyczasie do tego dzwonią. Paru takich pacjentów utknęło mi naprawdę na stałe w pamięci.

Przeważnie też przyjmujemy pacjentów z tzw. delirium na podłożu demencji. Delirium jest złożonym zespołem neuropsychiatrycznym, szczególnie często występującym u osób starszych z wcześniej obecnymi chorobami mózgu. Podstawowymi objawami tego zespołu są nagłe zmiany funkcji poznawczych współistniejące z zaburzeniem uwagi. Chory często sprawia wrażenie jakby przysypiał w ciągu dnia. Często występują halucynacje lub omamy oraz urojenia o charakterze prześladowczym. Jedna pacjentka widziała w nocy rosyjskich żołnierzy wiążących kobiety u nas na oddziale. Inna siedząc w nocy na krzesełku w korytarzy na oddziale, była święcie przekonana, że zaraz przyjedzie pociąg i zabierze ją w końcu do domu. Do kolejnych objawów należą odwrócenie dobowego rytmu snu i czuwania, włącznie z przysypianiem, nocnymi przebudzeniami, bezsennością, czy koszmarami sennymi, labilność uczuciowa (wahania nastroju), trudności z wysławianiem się oraz różnorodne formy zaburzeń motorycznych, od nadmiernej nadaktywności do letargu. Zaburzenia te rozpoczynają się nagle i fluktuują w czasie doby – nasilając się w nocy, a zmniejszając się w dzień – potrafią trwać godzinami, niekiedy nawet dni, często nawracając w przeciągu paru miesięcy. My musimy takich pacjentów wyleczyć, gdyż czasem też potrafią być z powodu lęku i paranoi agresywni, czy też nie pozwalają na wykonywanie codziennych czynności jak mycie, podawanie leków, jedzenie itd. Najczęstszym czynnikiem wywołującym taki stan delirium jest odwodnienie i infekcje (dróg moczowych, ran, zapalnie płuc, odleżyny, czy też udar mózgu, przebyta operacja). Przyczyną jest zachwianie równowagi przekaźników nerwowych w połączeniach neuronalnych (dopamina, serotonina, acetylocholina). Pierwszym krokiem jaki robimy po przyjęciu takiego pacjenta jest pełna diagnostyka laboratoryjna, czyli pobranie krwi do badań (elektrolity, hemoglobina, stan zapalny, próby wątrobowe, funkcja nerek), potem badanie obrazowe głowy i odpowiednie nawodnienie. Często zdarza się, że osoby starsze po prostu nie mają nawyku, ale też uczucia pragnienia, co skutkuje tym, że nie piją w ogóle lub bardzo małych ilościach. Trzeba na to bardzo uważać.

Psychiatria to ciągła nauka, tak jak każda dziedzina medycyny

Kolejnym krokiem jest czasem niekończąca się lista leków. Na serce, na ciśnienie, na cukrzycę, na dnę moczanową, na zaburzenia równowagi, na migotanie przedsionków, na epilepsję stwierdzoną 50 lat temu, na przepływ krwi, a tu jeszcze benzodiazepina na lepsze spanie, a może coś na cholesterol i na nerwy od lekarza rodzinnego przepisane 20 lat temu. I jeszcze witaminy, bo Pani w reklamie telewizyjnej mówi, że warto je brać. Każdy specjalista dokłada tylko swoją cegiełkę, broń Boże niczego nie zmieniając, bo pacjent bierze to już od lat i ma się dobrze, więc po co coś zmieniać, czy analizować. Czy ktoś kiedyś zastanowił się nad skutkami ubocznymi tych leków? Oczywiście, że nie. Każdy jest specjalistą ze swojej dziedziny i raczej nie myśli o tym, co może spowodować przez niego przepisany lek w połączniu z innym, który pacjent już przyjmuje. Leki i ich skutki uboczne oraz interakcje z innymi lekami w dużej mierze przyczyniają się do wystąpienia Delirium u ludzi starszych. Biorąc jakiekolwiek leki w podeszłym wieku należy regularnie kontrolować pracę nerek.

Sama często bawię się w małego detektywa i szukam potwierdzenia diagnoz, kontroluję ciśnienie, cukier, puls, zlecam 24-godzinne EKG i pomiar ciśnienia. Może pani B. upada ciągle, bo ma za niskie ciśnienie i zawroty głowy? A może to nie depresja tylko zespół Parkinsona i pacjent potrzebuje kompleksowego leczenia neurologicznego? A to jeszcze EEG dorzucę, żeby skontrolować pracę mózgu. Za to miedzy innymi uwielbiam pracę lekarza w Niemczech. Jeśli uważam to za słuszne, to mogę swoich pacjentów przebadać od stóp do głów, zlecając nawet najbardziej wymyślne badania. Nie muszę nikogo pytać o zgodę, bo szpital i dostanie za to wszystko pieniądze od prywatnej kasy chorych, do której należy pacjent. Tutaj wszystkie kasy chorych, funkcjonują podobnie jak inne, wolnorynkowe firmy. A więc zdrowa konkurencja, to klucz do sukcesu.

Wracając do tematu… Dzwonię do rodziny, lekarza rodzinnego, domu opieki, w którym pacjent mieszka i prowadzę niestrudzenie moje małe śledztwo. Następnie z panią internistką „czyścimy” listę leków i obserwujemy bacznie. Na naszym oddziale dzielne panie pielęgniarki bez słowa skargi uwijają się z termometrami, ciśnieniomierzami i aparatami do pomiaru cukru, niczym w ulu. Wszystko po to, by jak najlepiej dopasować leczenie pacjenta. W międzyczasie muszę określić sytuację prawną pacjenta, czy znajduje się na oddziale dobrowolnie, czy też muszę złożyć wniosek do sądu o zgodę na leczenie w naszym szpitalu. Trzeba również zebrać wywiad od rodziny, od kiedy i jakie pacjent ma objawy, gdyż sami pacjenci najczęściej mówią, że wszystko jest cudownie mimo, że zatrzymali się w swojej historii gdzieś w latach 90 i śpią w nocy rozkosznie jak bobasy.

Dopiero po takim wywiadzie zewnętrznym okazuje się, że urocza pacjentka z pokoju numer 4, ciągle uśmiechnięta babcia, poprzedniej nocy laską o mało nie pozbawiła pielęgniarki w domu opieki paru zębów, a druga, ta spod 10, przedwczoraj przechadzała się po poręczy balkonu na 2 piętrze.Przecież i tak ten przybytek przejęła mafia z wioski obok! Po co mam żyć, oni i tak mnie dopadną! – odpowiedziała owa pacjentka, po próbie zgłębienia motywu tańcowania na barierce. A może ten niewinny dziadziuś, popija codziennie naleweczki w pokoju, gdy miłe panie pielęgniarki tego nie widzą? O tak, teraz chyba już znam większość trików państwa seniorów w domach opieki.

Historii jednej pacjentki chyba jeszcze długo nie zapomnę. Była przyjęta z kliniki rehabilitacji neurologicznej po udarze. Rehabilitacja nie mogła być kontynuowana, gdyż pacjentka była niekooperatywna, agresywna, nie wykonywała poleceń, brak motywacji do dalszej rehabilitacji, odmawiała przyjmowania leków. Oczywiście z takimi objawami została skierowana do nas, z możliwością dalszego kontynuowania rehabilitacji, po wyleczeniu objawów psychiatrycznych. Leczenie ludzi starszych często nie należy do najłatwiejszych zajęć. Tak było i w tym przypadku. Pacjentka jednak jeszcze na początku przyjmowała podawane jej leki. Dostała standardową w tym rozpoznaniu małą dawkę neuroleptyku i małą dawkę benzodiazepin. Wtedy też jeszcze samodzielnie jadła i piła. Z czasem jednak jej stan zamiast sie poprawiać, pogarszał się. Rozpoznaliśmy zakażenie dróg moczowych i rozpoczęliśmy leczenie antybiotykiem doustnie. Pewnego weekendu pacjentka stała się senna, przestała reagować na rozmówcę, ciężko było ją dobudzić. Kolega dyżurny zlecił badanie obrazowe głowy w celu wykluczenia kolejnego udaru, odstawił całkowicie leki uspokajające. Od tego czasu pacjentka również przestała pić, odmawiała przyjmowania leków, łącznie z antybiotykiem, a przy próbie założenia wenflonu po to, aby podać jej odpowiednią ilość płynów, soczyście pluła, wyzywała i próbowała bronić się mocno zaciśniętą pięścią.

Doskonale pamiętam te poranki na oddziale kiedy razem z dwiema lub niekiedy trzema pielęgniarkami próbowałam praktycznie najmniejszym już wenflonem wbić się w niewidoczną żyłę. Pot spływał cienkim strumieniem po plecach, pozycja bardzo niewygodna do stania, a co dopiero wykonania jakiejkolwiek czynności. Pielęgniarki próbowały przytrzymać latającą niczym bumerang pięść i nogę która próbowała kopnąć mnie w cokolwiek bylebym tylko odeszła. Pacjentka miała halucynacje, a to że odmawiała przyjmowania leków wcale nam nie pomagało. Wyzywała i obrażała wszystkich tam obecnych. Ja usłyszałam, że życzy mi, żebym przeżyła dokładnie to samo co ona, a moje dzieci to jeszcze zobaczą, co znaczy życie. Całe szczęście, że nie mam dzieci.

Czy się jakoś tym przejęłam? Absolutnie nie, doskonale wiem, z czym wiąże się ta choroba i jakie są jej objawy. Jednak po paru takich sytuacjach zaczynasz się zastanawiać, czy to w ogóle ma sens. Może ona naprawdę już ma dosyć, a my tylko nasilamy jej cierpienie? Może trzeba było zdecydować o zaprzestaniu terapii? W takich chwilach zwątpienia na szczęście nie decydujemy sami. Ja zawsze mogę liczyć na swoją starszą koleżankę po fachu z 20 letnim doświadczeniem, czy moją ordynatorkę, która zawsze służy pomocą. Przeważnie razem decydujemy o dalszych krokach leczenia. Często robimy burzę mózgów i wyliczamy opcje, możliwe scenariusze, metody leczenia i wymieniamy, co jeszcze można zrobić, co jeszcze zostało w naszym arsenale. W tym przypadku podjęłyśmy próbę zawalczenia o lepsze życie dla naszej pacjentki. Bez bólu, halucynacji i lęku.  

Zdecydowaliśmy się złożyć wniosek do sądu o pozwolenie na podawanie leków i płynów przymusowo. W dodatku zawnioskowaliśmy o pozwolenie na tymczasowe unieruchomienie pacjentki podczas takich zabiegów jak właśnie podawanie leków, czy zakładanie wkłuć dożylnych. Ułatwiało nam to bardzo pracę i było bezpieczniejsze zarówno dla nas jak i dla pacjentki. Podawanie leków pod przymusem u nas na oddziale Gerontopsychiatrii polega po prostu na pilnowaniu, żeby pacjent podanych leków nie wypluł. My nie podajemy leków dożylnie, gdyż może wiązać się to ze zwiększonym ryzykiem wystąpienie skutków ubocznych, niż u młodszych pacjentów. Prościej mówiąc jest to po prostu niebezpieczne. Na szczęście rzadko się zdarza, że takie wnioski musimy składać w sądzie.

W międzyczasie musieliśmy jeszcze leczyć dożylnie kolejną infekcję dróg moczowych, pamiętać o regularnym nawadnianiu i terapii przeciwzakrzepowej, terapii bólu przewlekłego.

Po około dwóch tygodniach terapii i wysiłków całego zespołu, w którego skład wchodzimy my jako lekarze, pielęgniarki i pielęgniarze, nasza cudowna pani fizjoterapeutka i ergoterapeutki, udało się zaobserwować pierwsze pozytywne wyniki. Pacjentka przestała być tak agresywna przy próbie wykonania poszczególnych zabiegów i terapiach, a ból zelżał.

Po kolejnych dniach pacjentka zaczęła samodzielnie przyjmować płyny, obrzęki ustąpiły i wenflony z czasem również przestały być konieczne. W tym całym czasie odbyłam kilkanaście jak nie więcej rozmów z rodziną i sądem w celu wyjaśnienia sytuacji i zdania sprawozdania o stanie pacjentki. Po łącznie dwóch miesiącach halucynacje ustąpiły, pacjentka zaczęła brać dobrowolnie leki, normalnie z nami rozmawiała i się uśmiechała. Była bardzo wdzięczna za opiekę nad nią i pomoc jakiej jej udzieliliśmy. Oczywiście nie była sobie w stanie przypomnieć o tych trudnościach, jakie wspólnie pokonaliśmy.

Oczywiście satysfakcja dla całego zespołu była ogromna, a ja byłam zadowolona, że nie poddaliśmy się tak łatwo i po raz kolejny zawalczyliśmy o lepsze życie dla naszych pacjentów. Pani X opuściła szpital i kontynuowała dalszą rehabilitację neurologiczną w innym już szpitalu.

Jakiś tydzień później dostałam informację od pielęgniarza, że jakiś pan chce ze mną przez telefon porozmawiać osobiście. Skojarzyłam szybciutko nazwisko i odebrałam telefon. Dzień dobry pani doktor, ja chciałbym osobiście podziękować za taką cudowną opiekę nad moją ciocią i to jak jej pomogliście. Ja już pomalutku straciłem nadzieję, a wam się udało! I chciałbym jeszcze podziękować, za pani osobiste rozmowy z rodziną, bardzo nam to pomogło zrozumieć całą tę sytuacją i co się dzieje z ciocią.

W takich chwilach zdecydowanie nie żałuję, że wybrałam taką, a nie inną specjalizację. Serce rośnie i takie sytuacje naprawdę dodają potężnej motywacji do dalszej walki. Mimo, że czasami naprawdę nie jest łatwo i przyjemnie.

Jak widzicie psychiatra nie zajmuje się tylko leczeniem głowy. Psychiatra prowadzi wszelakie rozmowy z rodzinami, wspiera rodzinę w trudnych decyzjach i musi też takowe podejmować, kiedy rodzina pacjenta paliatywnego rozkłada ręce i oświadcza, że oni zrobią wszystko żeby było jak najlepiej dla chorej lub chorego. Dobrze tylko co to tak w praktyce oznacza? Często musimy odpowiadać na te najtrudniejsze pytania: Czy ta terapia ma jeszcze sens? A jeżeli nie to co zrobić?

Psychiatra wspiera swoich pacjentów. Często zdarza się nawet, że relacje pacjent-lekarz trwają latami, a czasami nawet przez większość życia pacjenta i samego lekarza. Wiele chorób psychiatrycznych związana jest z nawrotami, dlatego też potrzebne jest długotrwałe wsparcie. Często spędzamy na oddziałach więcej czasu niż w domu z rodziną. Jak mamy się emocjonalnie nie angażować? Dla mnie pozostaje to jak na razie wielką tajemnicą. Staram się mimo wszystko dystansować, żeby jak najlepiej wykonywać swoją pracę. Ciągle jednak wrzucam całkiem nieświadomie historie pacjentów, do swoich małych „szufladek”, gdzieś tam głęboko schowanych w podświadomości.

Gdy moi koledzy nie radzą sobie z pacjentem, gdyż jest agresywny, a mimo wszystko potrzebuje leczenia na chorobach wewnętrznych, pacjent taki i tak przeważnie ląduje na psychiatrii. Koledzy często „wybielają” istniejącą chorobę somatyczną, wskaźniki stanu zapalnego itd., tylko po to, żeby pacjent trafił z domu opieki na przykład prosto na psychiatrię, a nie na choroby wewnętrzne. Czy ja się im dziwię? Wcale. Takie agresywne zachowania pacjentów, to często nasz chleb powszedni, więc nauczyliśmy się z tym obchodzić i takie stany leczyć. Nie mniej jednak zdarza się, że po wyleczeniu zapalnie płuc, zakażenia dróg moczowych, odstawienia leków, czy po złagodzeniu bólu wszelkie objawy agresji przemijają tak szybko jak się pojawiły.

Na szczęście trafiłam na bardzo wykwalifikowany zespół. Oni po prostu wiedzą jak takimi pacjentami się opiekować i czego im potrzeba. Poświęcają im czas, uwagę i nierzadko swoje własne zdrowie. W ciągu tych paru miesięcy naprawdę bardzo dużo się nauczyłam i mam nadzieję, że w następnych przybędzie jeszcze więcej pozytywnych historii, jak i wiedzy.

7 thoughts on “Psychiatria od kuchni, czyli opowieści z życia młodej lekarki

  1. Świetne historie. Szkoda tylko, że w Polsce nie ma takich standardów leczenia, z tyloma badaniami i możliwościami. Czekam na ciąg dalszy. Powodzenia

  2. Bardzo się cieszę że trafiłem na Twojego bloga, razem z narzeczoną studiujemy medycynę i poważnie myślimy nad wyjazdem do niemiec po studiach. Dajesz możliwość poznania od kuchni pracy lekarza w niemczech co jest dla mnie naprawdę bezcenne 🙂 Bardzo się cieszę, że znajdujesz na to czas i chęci! Słyszałem, że w niemczech jest możliwość zrobienia specjalizacji z psychiatrii a następnie z neurologii ( zdaje się że wtedy trwa to dodatkowe 3 lata?). Wiesz coś może na temat i czy jest to faktycznie możliwe w praktyce? Z góry dziękuję za odpowiedź i życzę dużo sukcesów w dalszej karierze 🙂

    1. Z psychiatrią i neurologią w Niemczech, to jest tak: chcąc zostać psychiatrą robisz 4 lata psychiatrii i obowiązkowo rok neurologii. Chcąc zostać specjalistą neurologii, musisz zrobić rok psychiatrii. Dużo osób decyduje się na podwójną specjalizację 🙂 Polecam bardzo specjalizację w Nimeczech 🙂 Chętnie odpowiem na wszelkie pytania i wątpliwości jak będę w stanie pomóc 🙂 Pozdrawiam!

  3. Piękny wpis, bogaty w treści merytoryczne ale też ze sporym ładunkiem emocjonalnym 🙂
    Po przeczytaniu tego wpisu zobaczyłem też, że szpital psychiatryczny, w którym ja robię rezydenturę nie odstaje mocno od niemieckich standardów i praca lekarza wygląda tu bardzo podobnie 🙂
    Też doświadczamy przysyłania nam pacjentów z interny i musimy podejmować walkę diagnostyki i leczenia chorób somatycznych. Pamiętam pacjentkę, przed którą interna się wzbraniała z Hb 5,5 ,na szczęście ostatecznie ją przejęli. Antybiotyki, badania USG, RTG, EKG, EEG – to chleb powszedni. Ostatnio też zlecałem pacjentowi EKG 24,u narkomanów często wykonujemy badania wirusologiczne. Nie wykonujemy jednak punkcji lędźwiowej ani iniekcji – z czego niezmiernie się cieszę:D Za to pielęgniarki nie zawsze są tak chętne do mierzenia ciśnień, często przychodzą do pokoju lekarskiego skarżąc się, ze mają więcej pomiarów niż na internie 😀
    Widzę też, że bardzo podobnie wygląda sprawa ze sprawami socjalno-adminsitracyjnymi. Osobiście męczy mnie wypisywanie wniosków i miliona zaświadczeń do sądu (przy przyjęciu pacjenta bez zgody, przy zastosowaniu każdego rodzaju przymusu bezpośredniego, przy wypisie pacjenta, który był bez zgody) – myślałem, ze w DE może zajmuje się tym jakiś pracownik socjalny (?) tak samo jak kontakt z domami opieki, itd. W ciągu dnia zajmuje to multum czasu. Do tego dochodzą rozmowy z rodzinami, przekazywanie niekorzystnych diagnoz (takich jak otępienia – ostatnio choroba Picka – bardzo złe rokowania, czy też schizofrenia).
    Faktycznie jednak psychiatria jest świetna. Ustąpienie objawów, wdzięczność ze strony pacjenta i rodziny wynagradza cały trud, który wkładamy w tę pracę, a różnorodność zadań, które wykonujemy, a także holistyczne podejście do pacjenta czyni tę specjalizację bardzo interesującą. Pozdrawiam gorąco z Polski 🙂

    1. Choroba Picka! W sumie rzadko diagnozowana, a tak częsta.
      Super, że dobrze trafiłeś, do fajnego szpitala, ja mimo wszytsko polecam wyjazd, a punkcje są bardzo proste, trzeba poćwiczyć 🙂
      U nas kontaktami z sądem zajmują się tylko lekrze, pracowników socjalnych też mamy, ogromnie dużo pomagają:) Dzięki wielkie za taki komentarz! Serce rośnie, szczególnie po dyżurze 😉
      Pozdrawiam i będziemy w kontakcie 🙂

  4. P.S. cieszę się, że istnieje ten blog i mamy okazję dowiedzieć się jak wygląda praca psychiatry w Niemczech 😉

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *